平成　　　　年　　　　月　　　　日
お手数ですが、お名前を正確にお伝えするために、 下記ご記入の上
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お届け先
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 筑豊葬祭
斎　　　場
家
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 他　斎　場
斎場

家
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 ご　自　宅
　・住　所
　・氏　名
　・Ｔ Ｅ Ｌ		 　

名札にお書き
致します
お名前

 　
御　供　花
花　　　環
＿＿＿＿＿＿＿＿円×＿＿＿＿＿＿＿＿
生　　　花
＿＿＿＿＿＿＿＿円×＿＿＿＿＿＿＿＿
請求書送付先
〒
支払日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
ＴＥＬ
　　　　　　担　当＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
お届け日時
＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿日＿＿＿＿＿＿＿時

飯塚市菰田西３丁目１７−８
TEL０９４８-２２-４５９１